2021 주니어 공연장상주단체 레지던시 프로그램 참여신청서 제출 확인

아래의 사항을 확인·숙지하신 후, 오른쪽 박스를 체크해 주시기 바랍니다.
2021년 인천문화재단 문화예술지원사업의 목적과 신청 조건을 확인하였습니다.(첨부된 사업안내서 확인)	□
본 사업과 관련해 재단 관계자에게 청탁을 할 경우 지원사업 선정에서 제외되며, 향후 재단 사업에서 받을 수 있는 불이익에 대해 이의를 제기하지 않겠습니다.	□
지원 신청서에 기재한 모든 내용과 제출 서류는 사실임을 확인합니다.	□
국가문화예술지원시스템(NCAS) 내 기재한 신청개요(사업명, 사업장소, 사업기간, 지원신청액, 대표자 및 실무자의 정보)와 제출하는 신청서의 내용이 일치함을 확인합니다.	□
본 사업의 원활한 수행을 위한 공공기관의 개인정보 보호법 제4조, 제5조의 규정에 의거, 참여 인력의 개인정보 제공 및 활용에 동의합니다.(신청서 2P 안내.)	□
성희롱·성폭력 예방 등에 관한 서약서를 제출합니다.	□
단체증빙서류(사업자등록증, 고유번호증, 전문예술단체증, 예술인활동증명서 등)를 제출합니다.	□

제 출 일 자	2021년 월 일
신 청 자 명		(날인/서명)

2021 주니어 공연장상주단체 레지던시 프로그램 신청서

A. 지원신청 개요

신청주체	단 체 명					(직인)
	대 표 자					(인)
	단체주소	(우: - )
	전화번호	( ) -			FAX		( ) -
	홈페이지	www.
	대 표 자	성명			직책
		이동전화			E-mail
	실무담당	성명			직책
		이동전화			E-mail
신청개요	분 야	○ 연극분야만 신청 가능합니다
	세부분야	□연극 □뮤지컬
	예 산	총사업비			지원신청액
제출자료 파일명	단체증빙	1.		2.				3.
	활동증빙	a.		b.				c.

1. 지원사업과 관련하여 인천문화재단 관계자에 청탁을 할 경우 지원사업 선정에서 제외되며, 향후 지원사업에서 받을 수 있는 불이익에 이의를 제기하지 않겠습니다.

2. 신청서에 기재된 내용과 첨부 자료는 모두 사실이며, ‘인천문화재단 문화예술지원사업 관리규정’을 준수할 것을 확인합니다.

2021년    월     일

(재)인천문화재단 대표이사 귀하

B. 사업운영계획

1. 단 체 명
2. 주요목표 및 운영 계획	1. 대관 활용 계획 ※ 대관목표, 사용인원 및 일정 등 단체의 사용계획을 상세히 작성해주시기 바랍니다. 필요시 별지 추가 또는 별도의 사업계획서를 첨부할 수 있습니다.
	2. 작품 창작 계획 ※ 4개월간 연습공간에서 창작할 작품에 대한 계획을 상세히 작성해주시기 바랍니다. 필요시 별지 추가 또는 별도의 사업계획서를 첨부할 수 있습니다.
3. 연습공간 협력요청사항	- 공연장 대관, 사무실 상주 - 협력, 홍보 인력 협조 등

C. 사업 예산

수입예산 (총사업비)	항 목			금 액	후원자(기관)명		비 고
	총 사업비
	지원 신청액				인천문화재단
	자부 담액		기타 후원 및 협찬금
			사업수입
			자체자금
			기 타
지출예산	예산항목			합계금액	지원신청액	자부담액	산출근거
	제작비
		소 계
	인건비
		소 계
	홍보비
		소 계
	진행비
		소 계
	기타
		소 계
	합 계

※ “자부담액”이 없을 시 작성하지 않아도 됩니다.

【 단 체 소 개 서 】

개 요	단 체 명		대표자
	등록번호	( ) ※해당 단체에 한함	설립연도
	단체구분 (해당에 ■표시)	□ 사단법인 □ 재단법인 □ 상법인 □ 사설․임의단체 문예진흥법(제7조)에 의한 □ 전문예술법인 □ 전문예술단체 사업자등록유형 : □ 사업자등록증 □ 고유번호증 □ 해당사항 없음
	주 소	(우 - )
	설립목적
	주요활동분야

일반현황	단체 구성 인원		총( )명 = 임원 ( )명 + 직원․회원 ( )명 + 등록회원 ( )명
팀원 명단 (※정규 참여 팀원에 한함)	연번	성 명		직책(역할)	주요활동내용

재정현황	2019 (결산기준)	수입	총액	자체조달		공공지원금		기부/후원금	티켓판매수입 비중
			천원	천원		천원		천원	%
		지출	총액	공연사업비		공연이외 사업비		경상운영비	인건비 비중
			천원	천원		천원		천원	%
	2020 (예산기준)	수입	총액	자체조달		공공지원금		기부/후원금	티켓판매수입 비중
			천원	천원		천원		천원	%
		지출	총액	공연사업비		공연이외 사업비		경상운영비	인건비 비중
			천원	천원		천원		천원	%
기타	시설보유	연습실		□ 소유	□ 임대		주소 :
		무대장치보관소		□ 소유	□ 임대		주소 :
		공연장 운영		□ 소유	□ 임대		공연장명 :
	정관	작성/보유 현황		□ 작성/보유	□ 미보유

1	작 품 명		초연연도
	공연구분	□자체기획 □행사초청 □기타	재연여부	□유 □무
	공연이력	연도 : 기간 : 장소 : 지원금 수혜 여부 :
	작품내용
	참여예술인
2	작 품 명		초연연도
	공연구분	□자체기획 □행사초청 □기타	재연여부	□유 □무
	공연이력	연도 : 기간 : 장소 : 지원금 수혜 여부 :
	작품내용
	참여예술인
3	작 품 명		초연연도
	공연구분	□자체기획 □행사초청 □기타	재연여부	□유 □무
	공연이력	연도 : 기간 : 장소 : 지원금 수혜 여부 :
	작품내용
	참여예술인

【 대표작품, 대표공연 소개 】

【 단체 대표자 및 주요구성원 소개서 】

Ⅰ. 대표자 소개
1. 성 명
2. 현 직
3. 주요 경력 ㅇ ㅇ ㅇ ㅇ ㅇ
4. 주요 활동 실적 ㅇ ㅇ ㅇ ㅇ ㅇ

Ⅱ. 단체 주요 구성원 소개 (10명 이내)
구분	성명	직위/역할	주요 경력	주요 활동 실적
1			ㅇ ㅇ ㅇ ㅇ ㅇ	ㅇ ㅇ ㅇ ㅇ ㅇ
2			ㅇ ㅇ ㅇ ㅇ ㅇ	ㅇ ㅇ ㅇ ㅇ ㅇ
3			ㅇ ㅇ ㅇ ㅇ ㅇ	ㅇ ㅇ ㅇ ㅇ ㅇ
4			ㅇ ㅇ ㅇ ㅇ ㅇ	ㅇ ㅇ ㅇ ㅇ ㅇ
5			ㅇ ㅇ ㅇ ㅇ ㅇ	ㅇ ㅇ ㅇ ㅇ ㅇ
6			ㅇ ㅇ ㅇ ㅇ ㅇ	ㅇ ㅇ ㅇ ㅇ ㅇ
7			ㅇ ㅇ ㅇ ㅇ ㅇ	ㅇ ㅇ ㅇ ㅇ ㅇ
8			ㅇ ㅇ ㅇ ㅇ ㅇ	ㅇ ㅇ ㅇ ㅇ ㅇ
9			ㅇ ㅇ ㅇ ㅇ ㅇ	ㅇ ㅇ ㅇ ㅇ ㅇ
10			ㅇ ㅇ ㅇ ㅇ ㅇ	ㅇ ㅇ ㅇ ㅇ ㅇ