2021년 중반기(5월~8월)

인천공연예술연습공간 정기대관 심의신청서

1. 신청내용

장 르	□무용 □생활무용 □합창 □오케스트라 □대중음악 □연극 □뮤지컬 □오페라 □국악 및 전통예술 □다원예술 □기타( )
신청개요	공연/연습명
	단 체 명				사용인원 명
	연 락 처	(대표자 성함) - -			(실무자 성함) - -
	신청구분	□ 단체신청			□ 개인신청
	연습구분	□ 공연연습(확정된 공연이 있을시)			□ 역량강화
	연습기간	월 일 ~ 월 일			( 총 일/ 회)
	연습타임	O월O일 : □ 오전(10~13시) □ 오후(14~17시) □ 야간(18~22시) O월O일 : □ 오전(10~13시) □ 오후(14~17시) □ 야간(18~22시) O월O일 : □ 오전(10~13시) □ 오후(14~17시) □ 야간(18~22시)
	대관횟수	□ 대연습실 ( )회 ※코로나19로 중연습실, 리딩룸 대관 불가
개인정보 제공 및 활용 동의	본 단체(개인)는 인천공연예술연습공간 수시대관 신청서 접수를 위해 공공기관의 개인정보보호법 제4조 및 제5조의 규정에 의거하여 참여인력의 개인정보를 활용하는 것에 동의합니다. □동의함 □동의안함
	<개인정보 수집목적> - 대관 심의 및 선정결과 통보 - 기타 대관 관련 정보 제공		<개인정보 수집항목> 이름, 주민등록번호, 연락처, 약력 등 제출내용			<개인정보 이용방법> - 인천공연예술연습공간 대관심의 및 관련 정보 제공(SMS등)
영수증 발행	- 당월 사용분에 대한 부분만 발급 가능 - 영수증 발급을 원할 시 아래 부분에 체크해주시고 월말에 담당자에게 재요청 및 확인해주십시오. - 영수증 발급 시 필요한 서류를 제출하셔야 합니다.
	<세금계산서> □발급 □미발급			<현금영수증> □발급 □미발급

※ 신청서에 기재된 내용과 첨부 자료는 모두 사실임을 확인합니다.

2021년      월      일

신청자		(직인생략)

(재)인천문화재단 대표이사 귀하

접 수	접수일자	접수번호	담당부서	접수자
	2021. .	※재단담당자 기재	창작지원부	※재단담당자 기재

2. 연습 계획서

공 연 명		※역량강화의 경우 역량강화로 기입 후 세부계획 작성
대관기간		일 / 회	대관장소	□ 대연습실 ( )회
			대관타임	□ 오전 ( )회 □ 오후 ( )회 □ 야간 ( )회 □ 1일 ( )회
소 개	사용목적
	필 요 성
	기획의도
세부계획 ※세부프로그램 진행과정		※연습 세부일정, 연습인원 등을 자세히 기입하여 주십시오

대표자 ‧ 개인 소개

※ 개인 대관신청자 및 단체 대표자의 정보를 기입하여 주시기 바랍니다.

성    명

출생연도

활동지역

역    할

□ 작가	□ 연출가       □ 안무가	□ 작곡가

□ 기획자      □ 공간운영자	□ 기타 (                  )

활동분야

현재소속단체

주요사항

경     력

활동실적

수상내역

※ 위 표를 기준으로 작성하되 필요 시 별지를 추가하셔도 됩니다.

단 체 소 개 서

개  요

단 체 명

대 표 자

등록번호

종류 (	)

※ 해당 단체에 한함

설립연도

설립목적

▪

▪

활동분야

연습인원

명단

no.

성  명

직책(역할)

주요활동내용

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15

※ 코로나19로 인하여 대연습실 사용인원 최대 15인으로 제한

총      명

※ 연습 참여자 및 인원을 정확하게 기입하여 주십시오.

단체 및 개인의 활동실적

※ 최근 3년간의 활동실적 중 가장 최근 실적을 우선하여 작성해 주시기 바랍니다.

년도 및 일시

활동실적

2020년  월  일

① 공연, 행사명을 작성하세요

2020년  월  일

② 공연, 행사명을 작성하세요

2020년  월  일

③ 공연, 행사명을 작성하세요

2020년 증빙사진

①에 해당하는 증빙사진 첨부

②에 해당하는 증빙사진 첨부

③에 해당하는 증빙사진 첨부

2019년  월  일

2019년  월  일

2019년  월  일

2019년 증빙사진

2018년  월  일

2018년  월  일

2018년  월  일

2018년 증빙사진

※ 필요 시 별지 추가, 서식 변경하셔도 됩니다.

※ 활동 증빙 사진란에 첨부가 불가능할 시, 시스템 상의 첨부파일로 추가 업로드 하십시오.

대연습실 최대 사용인원 15인으로 제한

사업자등록증, 전문예술단체증을 소유한 단체만 기입. 기입한 후, 등록증 첨부 필수